Gewone leden

Gewone leden kunnen worden zij, die hetzij volgens de Nederlandse wet de bevoegdheid van tandarts of tandarts-specialist hebben verkregen, hetzij die deze bevoegdheid hebben verkregen op grond van een door de bevoegde Nederlandse autoriteiten erkend buitenlands diploma. Voor 2009 bedraagt de jaarlijkse contributie voor het gewone lidmaatschap €100.


Achternaam:
Tussenvoegsels:
Voorletter(s):
Voornaam:
Titel:
Geslacht:

Beroep:
BIG-registratienummer:

Gegevens (hoofd)praktijk
Naam praktijk:
Praktijkadres:
Huisnummer praktijkadres:
Postcode praktijkadres:
Plaats praktijkadres:
Telefoon praktijkadres:
Fax praktijkadres:
E-mail praktijkadres:

Gegevens privéadres
Adres:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Fax:
E-mail:
Vul bevestigingscode in   
 
Powered By ChronoForms - ChronoEngine.com